AKCE A MECHANISMUS

[PROTI KOUŘENÍ], [GANGLIOPLEGICKÉ]. Nikotin je agonista nikotinových cholinergních receptorů, které se nacházejí primárně v autonomních gangliích, dřeni nadledvin, neuromuskulárním spojení a centrálním nervovém systému. Účinky nikotinu na tělo jsou četné a rozmanité v závislosti na podané dávce a autonomním tonusu jednotlivce. Nikotin je také zodpovědný za závislost na tabáku u kuřáků, pravděpodobně prostřednictvím dvou mechanismů. Při nízkých dávkách se zdá, že má stimulační účinek na kortex prostřednictvím locus coeruleus, čímž zvyšuje kognitivní funkce a bdělost. Při vyšších dávkách se zdá, že vyvolává „efekt odměny“ pocházející z limbického systému. Náhlé ukončení užívání tabáku po delší době vede k charakteristickému abstinenčnímu syndromu, který zahrnuje příznaky, jako je dysforie, nespavost, podrážděnost, hněv, úzkost, potíže s koncentrací, agitovanost, bradykardie a zvýšená chuť k jídlu s přibýváním na váze. Častá je také chuť na nikotin. Podávání nikotinu prostřednictvím náplastí nebo žvýkaček má podobné účinky jako tabák a poskytuje těm, kteří chtějí přestat kouřit, dostatek nikotinu ke zmírnění abstinenčních příznaků. Dávka nikotinu se postupně snižuje, dokud tělo nedokáže fungovat bez něj.

SENIOŘI

U starších osob nebyly provedeny žádné specifické farmakokinetické studie, ale nežádoucí účinky a míra relapsů u pacientů starších 60 let jsou podobné jako u mladších pacientů. U těchto pacientů je však častější srdeční onemocnění a byl hlášen mírný nárůst výskytu únavy, bolestí těla a závratí.

PORADENSTVÍ PRO PACIENTY

- Doporučuje se snižovat dávky postupně, aby se zabránilo relapsu.
- Přípravky na bázi nikotinu mohou způsobit závislost.
- Je vhodné informovat lékaře o jakýchkoli příznacích předávkování, jako je nevolnost, zvracení, průjem, závratě, slabost nebo palpitace.
- Pokud se objeví bolest na hrudi, doporučuje se léčbu ukončit a vyhledat lékaře.
- Během léčby by se nemělo kouřit, ani by se neměly žvýkat žvýkačky nebo tablety kombinovat s náplastmi.
- Pokud je nikotin podáván kojícím ženám, mělo by tak být učiněno nejméně dvě hodiny před kojením dítěte.
- Léčba delší než 6 měsíců se nedoporučuje.
- Léky by neměly být ponechány na místech, kde by je mohly děti zneužít, manipulovat s nimi nebo je spolknout, protože mohou způsobit závažnou toxicitu, která může být smrtelná.

KONTRAINDIKACE

- Přecitlivělost na kteroukoli složku léku. - Nekuřáci nebo příležitostní kuřáci.

TĚHOTENSTVÍ

Těhotenská kategorie D dle FDA. Ve studiích na opicích vedlo intravenózní bolusové podání 2 mg/kg nikotinu k fetální acidóze, hypoxii, hyperkapnii a hypotenzi. Průtok krve dělohou byl snížen o 30 % po infuzi 0,1 µg/kg/minutu. Kouření během posledního trimestru těhotenství může způsobit poškození plodu, jako je zpomalení růstu, riziko potratu a zvýšená perinatální úmrtnost, ačkoli jeho teratogenní potenciál nebyl jasně stanoven. Bylo také prokázáno, že tabák snižuje respirační pohyby plodu. Tyto účinky byly pozorovány i u nikotinové žvýkačky. Těhotným ženám by proto mělo být doporučeno, aby před třetím trimestrem těhotenství zcela přestaly kouřit. Vzhledem k inherentním rizikům spojeným s nikotinovou substituční terapií se doporučuje, aby před zahájením této léčby byly provedeny vzdělávací a behaviorální programy. U vysoce závislých těhotných žen však může být nikotinová substituční terapie nutná. Tato terapie představuje menší rizika než kouření, protože dosažené plazmatické koncentrace nikotinu jsou nižší a nedochází k expozici polycyklickým aromatickým uhlovodíkům a oxidu uhelnatému. Odvykání kouření, s nikotinovou substituční terapií nebo bez ní, by nemělo být prováděno individuálně pacientkou, ale spíše jako součást lékařsky dohlíženého programu odvykání kouření. Ve třetím trimestru má nikotin hemodynamické účinky, jako jsou změny srdeční frekvence plodu, které mohou ovlivnit plod těsně před porodem. Proto by po šestém měsíci těhotenství měl být nikotin užíván pouze u těhotných kuřaček, které nebyly schopny přestat kouřit ve třetím trimestru, a vždy pod lékařským dohledem.

Farmakokinetika

Perorální, transdermální, nosní cesta podání: - Absorpce: * Žvýkačka: Žvýkačka uvolňuje léčivo rovnoměrně během žvýkání. Uvolněný nikotin se velmi rychle vstřebává. Část je přijímána slinami, ale má velmi nízkou biologickou dostupnost, protože je částečně inaktivován v žaludku a střevech a podléhá rozsáhlému metabolismu prvního průchodu játry. Nikotin se ze žvýkačky při požití sotva uvolňuje. Uvolňování nikotinu je velmi variabilní (45–90 % za 20–30 minut) a závisí na intenzitě a délce žvýkání. Po podání 2mg kousku žvýkačky se po 25–30 minutách dosáhne Cmax 6,4 ng/ml. Tyto hladiny jsou 2–5krát nižší než hladiny po vykouření cigarety. - Distribuce: Špatně se váže na plazmatické bílkoviny (5 %). Jeho Vd při intravenózním podání je přibližně 2–3 l/kg. Nikotin prochází hematoencefalickou bariérou a placentou. Vylučuje se do mateřského mléka. - Metabolismus: Nikotin se extenzivně metabolizuje v játrech a v menší míře v plicích a ledvinách, a to velmi rychle, což vede k více než 20 metabolitům, které jsou méně aktivní než původní molekula. Hlavním metabolitem je kotinin, jehož plazmatické koncentrace jsou 10krát vyšší než u nikotinu. - Eliminace: Nikotin se eliminuje jaterním metabolismem a následným vylučováním metabolitů močí. Až 10 % dávky se vyloučí v nezměněné formě močí, i když pokud je pH moči nižší než 5, lze vyloučit až 30 %. Poločas rozpadu nikotinu při umělém podávání je 1–3 hodiny, ve srovnání s 15–20 hodinami u nikotinu z tabáku. Cl je přibližně 70 l/hod. Farmakokinetika ve zvláštních situacích: - Starší pacienti: U zdravých starších pacientů dochází k mírnému snížení clearance nikotinu, ale to neodůvodňuje úpravu dávkování. - Porucha funkce ledvin: U pacientů s poruchou funkce ledvin je pozorováno zvýšení plazmatických hladin nikotinu v závislosti na stupni funkce ledvin. - Porucha funkce jater: Farmakokinetika nikotinu není ovlivněna u pacientů s mírnou poruchou funkce jater (Child-Pughovo skóre 5), zatímco Cl je snížen u pacientů s cirhózou a středně těžkou poruchou funkce jater (Child-Pughovo skóre 7).

INDIKACE

- [ZÁVISLOST NA TABÁKU]. Adjuvantní léčba v programech pro odvykání kouření s cílem zmírnit příznaky abstinenčního syndromu po nikotinu.
Přestože tyto produkty napodobují účinky tabáku, nikdy by neměly být používány jako jeho náhražka.

INTERAKCE

Tabákový kouř zřejmě působí jako induktor enzymů, pravděpodobně v důsledku polycyklických aromatických uhlovodíků v kouři, které vznikají při částečném spalování rostlinných vláken, a možná i v důsledku nikotinu. Indukcí metabolismu, primárně izoenzymu cytochromu P450 CYP1A2, může dojít ke snížení farmakologických účinků léků. Podobně po ukončení kouření se mohou zvýšit plazmatické koncentrace léků metabolizovaných touto cestou, což může občas vést k toxickým účinkům. Proto může být nutné upravit dávkování léků, jako jsou perorální antikoagulancia, benzodiazepiny metabolizované v játrech, kofein, chlorpromazin, dextropropoxyfen, estrogeny, fenacetin, fenazon, flekainid, flufenazin, haloperidol, imipramin, lidokain, olanzapin, pentazocin, ritonavir nebo theofylin. Mezi další hlášené účinky kouření patří snížená diuretická odpověď na furosemid, modifikace farmakologického účinku propranololu a změněná míra odpovědi při hojení vředů s antagonisty H2 receptorů. U diabetických kuřáků existuje možnost snížení antidiabetického účinku inzulinu, pravděpodobně v důsledku zvýšených hladin katecholaminů, které působí proti hypoglykemickému účinku, a zhoršené subkutánní absorpce inzulinu v důsledku periferní vazokonstrikce. Pacienti, kteří kuřáci, často potřebují o 15–30 % vyšší dávku ke kontrole hladiny glukózy v krvi. Po ukončení kouření je obvykle nutné snížit dávku inzulinu. Tyto účinky indukující enzymy nebyly pozorovány při podávání nikotinu ve formě přípravků na odvykání kouření, proto může být nutná úprava dávkování těchto léků. Nikotin může interagovat s následujícími léky: - Adrenergní agonisté a antagonisté. Nikotin stimuluje produkci kortizolu a katecholaminů v nadledvinách, takže může ovlivnit účinky adrenergních léků. Podobně podávání vazokonstrikčního léku, jako je adrenergní agonista, nebo vazodilatátoru, jako je beta-blokátor, může změnit transdermální absorpci nikotinu. - Bupropion. Účinnost a bezpečnost kombinace bupropionu s nikotinem nebyla studována. Ve skutečnosti bylo užívání nikotinu kritériem pro vyloučení v prvních klinických studiích provedených s bupropionem. Výrobci tohoto léku popsali možné zvýšené riziko hypertenze s mírou 6,1 % ve srovnání s 2,5 % u samotného bupropionu. Omezené klinické údaje však naznačují, že kombinace bupropionu s nikotinovými náplastmi může vést k lepším výsledkům při odvykání kouření. Pokud se nikotinové náplasti kombinují s tabletami bupropionu, doporučuje se týdenní sledování krevního tlaku kvůli riziku hypertenzní krize.

LAKTACE

Nikotin a jeho metabolity se vylučují do mateřského mléka až dvě hodiny po poslední cigaretě. Hladiny v mateřském mléce jsou 2,9krát vyšší než v plazmě. Je třeba poznamenat, že množství nikotinu přítomného v mateřském mléce je u žen užívajících nikotinovou substituční terapii nižší než u kuřáků. Nikotin může být perorálně vstřebáván kojenci ve větší míře než u dospělých kvůli nezralosti jejich jaterních metabolických mechanismů a následnému snížení efektu prvního průchodu. Kojícím matkám by mělo být doporučeno, aby nekouřily ani nepoužívaly nikotin k odvykání kouření. U pacientů s těžkou závislostí na nikotinu, kteří nebyli schopni přestat kouřit, by však mělo být posouzeno riziko pro kojence z užívání nikotinu a porovnáno s rizikem expozice tabákovému kouři. Pokud se používá nikotinová substituční terapie, doporučuje se používat pouze žvýkačky nebo pastilky a podávat je po kojení. Před opětovným kojitím dítěte by měly uplynout alespoň dvě hodiny. Těhotná žena by nikdy neměla zahájit program odvykání kouření s nikotinem bez konzultace s lékařem.

DĚTI

Bezpečnost a účinnost nikotinových přípravků u osob mladších 18 let nebyla hodnocena, a proto se jejich užívání nedoporučuje. Vzhledem k potenciálním přínosům odvykání kouření a na základě prokázané účinnosti nikotinové substituční terapie u dospělých však někteří odborníci doporučují, aby se taková terapie zvážila u dospívajících závislých na nikotinu. Dávky nikotinu dobře snášené dospělými kuřáky během léčby mohou u malých dětí způsobit příznaky závažné a dokonce smrtelné otravy. Pacienti by měli být upozorněni, že s nikotinovými přípravky je nutné zacházet opatrně a nesmí se skladovat ani likvidovat tak, aby je děti mohly náhodně použít nebo spolknout.

POKYNY PRO SPRÁVNÉ PODÁNÍ

Pacient musí během nikotinové terapie zcela přestat kouřit kvůli riziku nežádoucích reakcí na nikotin v důsledku zvýšených hladin nikotinu v plazmě. Kombinování náplastí se žvýkačkami nebo pastilkami se nedoporučuje.

DÁVKOVÁNÍ

- Dospělí, perorální:

OPATŘENÍ

- [PORUŠENÍ FUNKCE LEDVIN]. Nikotin a jeho metabolity se vylučují močí, takže snížená funkce ledvin může vést k jejich akumulaci. Vzhledem k tomu, že i metabolity jsou aktivní, mohou se vyskytnout nežádoucí účinky. U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu mezi 30–90 ml/min) nebyly popsány žádné významné rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků, ale doporučuje se pečlivé sledování těchto pacientů. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu nižší než 30 ml/min) nebyla bezpečnost a účinnost hodnocena, proto se jeho použití nedoporučuje (viz Kontraindikace). - [PORUŠENÍ FUNKCE JATER]. Nikotin se extenzivně metabolizuje v játrech, takže v případě poruchy funkce jater může dojít k jeho akumulaci. U pacientů s mírnou nebo středně těžkou poruchou funkce jater je doporučena mimořádná opatrnost a sledování možného výskytu nežádoucích účinků. Bezpečnost a účinnost nebyly u pacientů s těžkou poruchou funkce jater hodnoceny, proto se jeho použití nedoporučuje (viz Kontraindikace). [SRDEČNÍ ONEMOCNĚNÍ]. Nikotin má stimulační a vazokonstrikční účinky na srdce, a proto může zhoršovat kardiovaskulární onemocnění. Občas byly hlášeny případy kardiovaskulárních nežádoucích účinků nikotinu. Perorální nebo transdermální podávání nikotinu se však nezdá být spojeno se zvláště významným rizikem kardiovaskulárních příhod. Pacientům se srdečním onemocněním by mělo být doporučeno, aby pokud možno přestali kouřit bez nikotinové substituční terapie. Pokud to však není možné, doporučuje se pečlivě posoudit potřebu léčby, zvážit přínosy a rizika a postupovat s maximální opatrností u pacientů se srdečním selháním, ischemickou chorobou srdeční, jako je nedávný akutní infarkt myokardu nebo angina pectoris, srdeční arytmií, cévní mozkovou příhodou a vazospastickými onemocněními, jako je obliterující tromboangiitis, Prinzmetalova angina nebo Raynaudova choroba. Stejně tak je třeba věnovat zvláštní opatrnost pacientům s vysokým krevním tlakem, protože nikotin může krevní tlak zvýšit. Pokud se u pacienta zhorší kterýkoli z těchto příznaků, je vhodné léčbu ukončit (viz Kontraindikace). Mezi další kontraindikace patří feochromocytom, hypertyreóza nebo jakýkoli stav, který může být katecholaminy zhoršen, jako je diabetes mellitus 1. typu. Nikotin stimuluje produkci a uvolňování katecholaminů v dřeni nadledvin. To může vést ke zhoršení příznaků, jako jsou ty spojené s feochromocytomem, hypertyreózou nebo diabetem. Obecně platí, že podávání nikotinu představuje menší riziko než pokračující kouření, ale u těchto pacientů se doporučuje předem posoudit poměr přínosu a rizika. Nikotin zpomaluje hojení gastroduodenálních vředů a dalších zánětlivých procesů žaludku, jako je gastritida. Proto se jeho užívání u těchto pacientů doporučuje pouze tehdy, pokud přínosy převažují nad potenciálními riziky. Závislost: Jakýkoli nikotinový přípravek s sebou nese riziko závislosti, i když vzhledem k nižším dosaženým plazmatickým hladinám je méně pravděpodobná než u samotného tabáku. Náhlé vysazení léčby však může vést k abstinenčnímu syndromu podobnému tomu, který se vyskytuje při odvykání kouření. Z tohoto důvodu se doporučuje postupně vysazovat nikotin a neukončovat léčbu, dokud neexistuje dostatečná jistota, že se abstinenční syndrom neobjeví. - [REAKCE Z PŘECITLIVOSTI]. Opatrnost se doporučuje u pacientů náchylných k rozvoji [ANGIOEDÉMU] nebo [KOPŘIVKY]. - Zánět horní části trávicího traktu, jako je [ESOFAGITIDA] nebo [FARYNGITIDA]. Nikotin může tyto stavy zhoršit. - Pacienti s zubní protézou nebo jakoukoli poruchou žvýkání mohou mít potíže se žvýkáním žvýkačky; proto se doporučuje používat jiné formy podávání, například náplasti.

BEZPEČNOSTNÍ OPATŘENÍ TÝKAJÍCÍ SE POMOCNÝCH LÁTEK

- Protože obsahuje butylhydroxytoluen jako pomocnou látku, může vyvolat lokální kožní reakce, jako je kontaktní dermatitida nebo podráždění očí či sliznic.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY

Tento lék může způsobit nežádoucí účinky související s farmakologickými účinky nikotinu nebo s abstinenčními příznaky spojenými s odvykáním kouření. Některé hlášené příznaky, jako je deprese, podrážděnost, nervozita, neklid, změny nálad, úzkost, ospalost, zhoršená koncentrace, nespavost a poruchy spánku, mohou souviset s abstinenčními příznaky spojenými s odvykáním kouření. Nejčastější nežádoucí účinky náplastí se vyskytují v místě aplikace a zahrnují přechodnou vyrážku, svědění, pálení, brnění, necitlivost, otok, bolest a kopřivku. Většina těchto lokálních reakcí je mírná a po odstranění náplasti rychle odezní. Byla hlášena bolest nebo pocit těžkosti v končetinách nebo v oblasti kolem místa aplikace náplasti (např. na hrudi). Byly také hlášeny reakce z přecitlivělosti, včetně kontaktní dermatitidy a alergických reakcí. V případě závažných nebo přetrvávajících lokálních reakcí v místě aplikace (např. silný erytém, svědění nebo otok) nebo generalizovaných kožních reakcí (např. kopřivka nebo generalizovaná vyrážka) by pacienti měli přerušit používání náplastí a poradit se s lékařem. Dávku tohoto léku je třeba snížit nebo vysadit, pokud dojde ke klinicky významnému zvýšení kardiovaskulárních účinků nebo jiných účinků připisovaných nikotinu. Nejcharakterističtější nežádoucí účinky jsou: - Trávicí: Je normální (20-40 %) pociťovat dyspepsii, nevolnost, zvracení nebo překyselení žaludku. Méně časté je sucho v ústech, anorexie, průjem, zácpa, bolesti břicha, nadýmání nebo škytavka. Žvýkačka může také způsobit hypersalivaci, příznaky zánětu ústní dutiny, jako je stomatitida, glositida, parodontitida, faryngitida, ezofagitida a bolest čelistních svalů v důsledku své vysoké viskozity. Tyto nežádoucí účinky se objevují na začátku léčby a lze je zmírnit správnou žvýkací technikou. Neurologické/psychologické účinky: Časté jsou závratě (3-9 %), bolesti hlavy (17-29 %), nespavost (3-23 %), snížená soustředěnost (1-3 %) a podrážděnost (1-25 %). Ve vzácnějších případech (<1 %) byla hlášena euforie, ospalost, zmatenost, deprese, parestézie a záchvaty. Syndrom závislosti se může objevit, pokud je vysazení náhlé nebo předčasné. Kardiovaskulární systém: Byly hlášeny případy hypertenze a edémů. Občas se mohou vyskytnout palpitace (1–0,1 %) a vzácněji (<0,1 %) srdeční arytmie. U pacientů léčených nikotinovými náplastmi byly hlášeny případy akutního infarktu myokardu, fibrilace síní a mrtvice. Kauzální souvislost s nikotinem však nebyla prokázána. Respirační systém: Byly hlášeny případy kašle (3–9 %), kongesce hrudníku a dušnosti. Nosní podání nikotinu může způsobit lokální podráždění, jako je ucpaný nos, kýchání, podráždění sliznic, faryngitida, sinusitida, epistaxe, zánět spojivek, dysgeuzie a parosmie. Tyto účinky se vyskytují velmi často (94 %) na začátku léčby, ale s pokračujícím užíváním se snižují. Alergické/dermatologické reakce: Nikotin může způsobit hypersenzitivní reakce se svěděním a erytémem a dokonce i angioedém. Náplasti u některých jedinců způsobily lokální reakce, jako je erytém (14–17 %), který odezněl do 24 hodin, lokalizovaný edém (3–4 %), svědění, pocit pálení v místě aplikace (35–47 %), kontaktní dermatitida (2–3 %) a vaskulitida. V případě závažných nežádoucích reakcí, jako je dermatitida (1–7 %) nebo generalizovaných dermatologických reakcí, jako je erytém nebo závažné léze, se doporučuje léčbu přerušit. Bylo prokázáno, že podávání lokálních kortikosteroidů a/nebo perorálních antihistaminik je účinné při zmírnění těchto příznaků. Muskuloskeletální systém: Náplasti občas způsobily myalgii a muskuloskeletální bolest (3–9 %). Obecné: Byly hlášeny případy prekordiální bolesti, astenie, bolesti zad nebo nadměrného pocení.

PŘEDÁVKOVAT

Příznaky: Nikotin je vysoce toxická látka a dávky 0,6–0,9 mg/kg mohou být u lidí smrtelné. Existuje však značná interindividuální variabilita, protože chronickí kuřáci mohou v důsledku rozvoje tolerance tolerovat vyšší dávky než děti a nekuřáci. U dětí může být i malá dávka nikotinu nebezpečná a vést k závažným a dokonce smrtelným příznakům. Proto se doporučuje uchovávat tyto léky mimo dosah dětí a v případě podezření na otravu okamžitě vyhledat lékaře. Navzdory vysoké toxicitě nikotinu je k dispozici jen velmi málo údajů o otravě nikotinem. K otravě může dojít, pokud se najednou žvýká několik žvýkaček, cucá několik pastilek, aplikuje se několik náplastí nebo se tyto pomůcky kombinují navzájem nebo s tabákem. Pokud je nikotin požit, je riziko předávkování nízké, protože se uvolňuje pomalu v malém množství a je inaktivován efektem prvního průchodu. Kromě toho obvykle dochází rychle ke zvracení, které brání vstřebávání nikotinu. Otrava nikotinem obecně vyvolává stejné příznaky jako nadměrné užívání tabáku. Je však třeba poznamenat, že tabákový kouř obsahuje další toxické látky, jako je dehet a oxid uhelnatý. Mezi obecné příznaky otravy patří nevolnost, zvracení, průjem, bolesti břicha, bolesti hlavy, nervozita, podrážděnost, nespavost, závratě, tachykardie a palpitace, hypertenze nebo hypotenze, prodloužení QT intervalu, bledost, svalová slabost, pocení, nadměrné slinění, pálení v krku, zrakové a sluchové poruchy a dušnost. V závažnějších případech se může objevit letargie, oběhový kolaps, záchvaty, kóma a úmrtí v důsledku centrální nebo periferní respirační paralýzy nebo občas srdečního selhání. Léčba: - Perorální formy: Neexistuje žádné specifické antidotum pro nikotin. Podávání nikotinu by mělo být okamžitě ukončeno a měla by být provedena tradiční eliminační opatření. Pokud pacient dříve nezvracel a je při vědomí, mělo by být neprodleně provedeno vyprázdnění žaludku vyvoláním zvracení ipecacovým sirupem. U pacientů v kómatu se záchvaty nebo ztrátou reflexů se doporučuje výplach žaludku sondou s velkým průměrem. Poté by měla být podána suspenze aktivního uhlí. Pro urychlení střevního traktu může být užitečné také podání fyziologického roztoku nebo sorbitolového projímadla. Postihnutého je třeba udržovat v pohodlné poloze a teple, aby se udržela normální tělesná teplota. Příznaky otravy by měly být léčeny symptomaticky. Záchvaty a excitabilitu lze léčit benzodiazepiny, zatímco tachykardie může vyžadovat beta-blokátor. Bradykardie reaguje na atropin. Hypotenze a cévní kolaps by měly být intenzivně léčeny podáváním intravenózních tekutin nebo jinými účinnými opatřeními. V případě potřeby by mělo být v případech respirační paralýzy zahájeno umělé dýchání.

SLOŽENÍ

NIKOTIN: 2 MILIGRAMY - POLACRILEX
BUTYLHYDROXYTOLUEN (E-321) (POMOCNÁ LÁTKA: 0
SODNÉ SOLI (POMOCNÁ LÁTKA): 11,5 MILIGRAMŮ
SORBITOL (E-420) (POMOCNÁ LÁTKA): 200 MILIGRAMŮ