VERKAN OCH MEKANISM

[RÖKNINGSMÖRG], [GANGLIOPLEGISK]. Nikotin är en agonist av nikotiniska kolinerga receptorer, främst belägna i de autonoma ganglierna, binjuremärgen, den neuromuskulära förbindelsen och centrala nervsystemet. Nikotins effekter på kroppen är många och varierande, beroende på den administrerade dosen och individens autonoma tonus. Nikotin är också ansvarigt för tobaksberoende hos rökare, möjligen genom två mekanismer. Vid låga doser verkar det ha en stimulerande effekt på cortex via locus coeruleus, vilket ökar kognitiv funktion och vakenhet. Vid högre doser verkar det producera en "belöningseffekt" som har sitt ursprung i det limbiska systemet. Abrupt upphörande av tobaksbruk efter en längre period leder till ett karakteristiskt abstinenssyndrom, vilket inkluderar symtom som dysfori, sömnlöshet, irritabilitet, ilska, ångest, koncentrationssvårigheter, agitation, bradykardi och ökad aptit med viktökning. Nikotinsug är också vanligt. Administrering av nikotin via plåster eller tuggummi ger effekter som liknar de som erhålls från tobak, vilket ger de som vill sluta röka tillräckligt med nikotin för att minska abstinenssymtom. Nikotindosen minskas gradvis tills kroppen kan fungera utan den.

SENIORER

Inga specifika farmakokinetiska studier har utförts på äldre, men biverkningar och återfallsfrekvens hos patienter över 60 år liknar de hos yngre patienter. Hjärtsjukdomar är dock vanligare hos dessa patienter, och en liten ökning av incidensen av trötthet, värk i kroppen och yrsel har rapporterats.

PATIENTRÅDGIVNING

- Det är lämpligt att minska doserna gradvis för att undvika återfall.
- Nikotinbaserade preparat kan orsaka beroende.
- Det är lämpligt att informera läkaren om eventuella överdoseringssymtom såsom illamående, kräkningar, diarré, yrsel, svaghet eller hjärtklappning.
- Om bröstsmärtor uppstår rekommenderas att avbryta behandlingen och kontakta läkare.
- Rökning bör inte ske under behandlingen, och tuggummi eller tabletter bör inte heller kombineras med plåster.
- Om nikotin ges till ammande kvinnor bör det göras minst två timmar innan barnet ammas.
- Behandlingsperioder längre än 6 månader rekommenderas inte.
- Läkemedlet bör inte lämnas där det kan missbrukas, hanteras eller sväljas av barn, eftersom det kan orsaka allvarlig toxicitet som kan vara dödlig.

KONTRAINDIKATIONER

- Överkänslighet mot någon av läkemedlets komponenter. - Icke-rökare eller tillfälliga rökare.

GRAVIDITET

FDA Graviditetskategori D. I studier på apor resulterade intravenös bolusadministrering av 2 mg/kg nikotin i fosteracidos, hypoxi, hyperkapni och hypotoni. Livmoderns blodflöde minskade med 30 % med en infusion av 0,1 µg/kg/minut. Rökning under graviditetens sista trimester kan orsaka fosterskador, såsom tillväxthämning, risk för missfall och ökad perinatal dödlighet, även om dess teratogena potential inte har fastställts tydligt. Tobak har också visat sig minska fostrets andningsrörelser. Dessa effekter har också observerats med nikotintuggummi. Därför bör gravida kvinnor rådas att helt sluta röka före graviditetens tredje trimester. På grund av de inneboende riskerna med nikotinersättningsterapi rekommenderas att utbildnings- och beteendeprogram används innan denna behandling påbörjas. Hos gravida kvinnor i hög grad beroende kan nikotinersättningsterapi dock vara nödvändig. Denna behandling medför färre risker än rökning, eftersom plasmakoncentrationerna av nikotin som uppnås är lägre och det inte finns någon exponering för polycykliska aromatiska kolväten och kolmonoxid. Rökavvänjning, med eller utan nikotinersättningsterapi, bör inte göras individuellt av patienten, utan snarare som en del av ett medicinskt övervakat rökavvänjningsprogram. Under tredje trimestern har nikotin hemodynamiska effekter, såsom förändringar i fostrets hjärtfrekvens, vilket kan påverka fostret nära förlossningen. Därför bör nikotin, efter den sjätte graviditetsmånaden, endast användas av gravida rökare som inte har kunnat sluta röka under tredje trimestern, och alltid under medicinsk övervakning.

FARMAKOKINETIK

Oral, transdermal, nasal väg: - Absorption: * Tuggummi: Tuggummi frisätter läkemedlet jämnt under tuggning. Det frigjorda nikotinet absorberas mycket snabbt. En del intas med saliv, men det har mycket låg biotillgänglighet, eftersom det delvis inaktiveras i mage och tarmar och genomgår omfattande förstapassagemetabolism i levern. Nikotin frisätts knappt från tuggummi om det sväljs. Nikotinfrisättningen varierar mycket (45–90 % vid 20–30 minuter) och beror på tuggningens intensitet och varaktighet. Efter administrering av ett 2 mg tuggummi uppnås ett Cmax på 6,4 ng/ml efter 25–30 minuter. Dessa nivåer är 2–5 gånger lägre än de som erhålls efter cigarettrökning. - Distribution: Det binder dåligt till plasmaproteiner (5 %). Dess Vd vid intravenös administrering är cirka 2–3 L/kg. Nikotin passerar blod-hjärnbarriären och placentan. Det utsöndras i bröstmjölk. - Metabolism: Nikotin metaboliseras i stor utsträckning i levern, och i mindre utsträckning i lungor och njurar, mycket snabbt, vilket resulterar i mer än 20 metaboliter, vilka är mindre aktiva än den ursprungliga molekylen. Huvudmetaboliten är kotinin, som förekommer i plasmakoncentrationer som är 10 gånger högre än nikotin. - Eliminering: Nikotin elimineras genom levermetabolism och efterföljande urinutsöndring av metaboliterna. Upp till 10 % av dosen återfinns oförändrad i urinen, men om urinens pH-värde är under 5 kan upp till 30 % återfinnas. Halveringstiden för nikotin vid artificiell administrering är 1–3 timmar, jämfört med 15–20 timmar för nikotin från tobak. Cl är cirka 70 l/timme. Farmakokinetik i speciella situationer: - Äldre: Hos friska äldre patienter sker en liten minskning av nikotinclearance, men detta motiverar inte dosjustering. - Nedsatt njurfunktion: Hos patienter med nedsatt njurfunktion observeras en ökning av nikotinnivåerna i plasma beroende på graden av njurfunktion. - Nedsatt leverfunktion: Nikotins farmakokinetik påverkas inte hos patienter med mild leverfunktionsnedsättning (Child-Pugh-poäng på 5), medan Cl minskar hos cirrotiska patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh-poäng på 7).

INDIKATIONER

- [TOBAKBEROENDE]. Adjuvant behandling i rökavvänjningsprogram, i syfte att lindra symtomen på nikotinabstinenssyndrom.
Även om dessa produkter efterliknar tobakens effekter, bör de aldrig användas som ersättning för tobak.

INTERAKTIONER

Tobaksrök verkar fungera som en enzyminducerare, troligen på grund av de polycykliska aromatiska kolvätena i röken, som genereras under partiell förbränning av växtfibrer, och eventuellt till nikotin. Genom att inducera metabolism, främst av cytokrom P450-isoenzymet CYP1A2, kan en minskning av läkemedels farmakologiska effekter uppstå. På liknande sätt, när rökning avbryts, kan plasmakoncentrationerna av läkemedel som metaboliseras via denna väg öka, vilket ibland kan leda till toxiska effekter. Det kan därför vara nödvändigt att justera dosen av läkemedel såsom orala antikoagulantia, bensodiazepiner som metaboliseras i levern, koffein, klorpromazin, dextropropoxifen, östrogener, fenacetin, fenazon, flekainid, flufenazin, haloperidol, imipramin, lidokain, olanzapin, pentazocin, ritonavir eller teofyllin. Andra rapporterade effekter av rökning inkluderar ett minskat diuretiskt svar på furosemid, modifiering av den farmakologiska effekten av propranolol och förändrade svarsfrekvenser vid sårläkning med H2-antagonister. Hos diabetiska rökare finns det en risk för en minskning av insulinets antidiabetiska effekt, troligen på grund av ökade nivåer av katekolaminer, vilka motverkar den hypoglykemiska effekten, och försämrad subkutan absorption av insulin på grund av perifer vasokonstriktion. Patienter som röker behöver ofta en 15–30 % högre dos för att kontrollera sina blodsockernivåer. När rökning slutar är en minskning av insulindosen vanligtvis nödvändig. Dessa enzyminducerande effekter har inte observerats när nikotin administreras i form av rökavvänjningspreparat, så en dosjustering av dessa läkemedel kan vara nödvändig. Nikotin kan interagera med följande läkemedel: - Adrenerga agonister och antagonister. Nikotin stimulerar binjurarnas produktion av kortisol och katekolaminer, så det kan modifiera effekterna av adrenerga läkemedel. På liknande sätt kan administrering av ett vasokonstriktorläkemedel, såsom en adrenerg agonist, eller en vasodilator, såsom en betablockerare, förändra den transdermala absorptionen av nikotin. - Bupropion. Effekten och säkerheten för kombinationen av bupropion och nikotin har inte studerats. Faktum är att nikotinanvändning var ett exklusionskriterium i de första kliniska prövningarna som utfördes med bupropion. Tillverkarna av detta läkemedel har beskrivit en möjlig ökad risk för hypertoni, med en andel på 6,1 % jämfört med 2,5 % för enbart bupropion. Begränsade kliniska data tyder dock på att kombinationen av bupropion och nikotinplåster kan leda till bättre resultat vid rökavvänjning. Om nikotinplåster kombineras med bupropiontabletter rekommenderas veckovis blodtrycksövervakning på grund av risken för hypertensiv kris.

LAKTATION

Nikotin och dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk i upp till två timmar efter den sista cigaretten. Nivåerna i bröstmjölk är 2,9 gånger högre än i plasma. Det bör noteras att mängden nikotin i bröstmjölk är lägre hos kvinnor som använder nikotinersättningsterapi än hos rökare. Nikotin kan absorberas oralt av spädbarn i större utsträckning än hos vuxna på grund av omognaden i deras levermetabolismmekanismer och den därmed följande minskningen av förstapassageeffekten. Ammande mödrar bör rådas att inte röka eller använda nikotin för att sluta röka. Hos patienter med svårt nikotinberoende som inte har kunnat sluta röka bör dock risken för spädbarnet från nikotinanvändning bedömas och jämföras med risken för exponering för tobaksrök. Om nikotinersättningsterapi används rekommenderas det att endast använda tuggummi eller sugtabletter och att administrera dem efter amning. Minst två timmar bör gå innan barnet ammas igen. En gravid kvinna bör aldrig påbörja ett nikotinavvänjningsprogram utan att rådfråga en läkare.

BARN

Säkerheten och effekten av nikotinpreparat för personer under 18 år har inte utvärderats, och därför rekommenderas deras användning inte. På grund av de potentiella fördelarna med rökavvänjning och baserat på den etablerade effekten av nikotinersättningsterapi hos vuxna, rekommenderar vissa experter dock att sådan behandling kan övervägas för ungdomar som är beroende av nikotin. Nikotindoser som tolereras väl av vuxna rökare under behandling kan orsaka symtom på allvarlig och till och med dödlig förgiftning hos små barn. Patienter bör informeras om att nikotinpreparat måste hanteras med försiktighet och inte förvaras eller kasseras på ett sätt som gör att barn av misstag kan använda eller svälja dem.

RIKTLINJER FÖR KORREKT ADMINISTRATION

Patienten måste sluta röka helt under nikotinbehandling på grund av risken för biverkningar av nikotin från de ökade nikotinnivåerna i plasma. Kombination av plåster med tuggummi eller sugtabletter rekommenderas inte.

DOSERING

- Vuxna, oralt:

FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER

- [NEDSATT NJURFUNKTION]. Nikotin och dess metaboliter elimineras i urinen, så nedsatt njurfunktion kan leda till att de ackumuleras. Eftersom metaboliterna också är aktiva kan biverkningar uppstå. Inga signifikanta skillnader i incidensen av biverkningar har beskrivits hos patienter med mild eller måttlig nedsatt njurfunktion (kreatininclearance mellan 30-90 ml/minut), men noggrann övervakning av dessa patienter rekommenderas. Hos patienter med allvarligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance mindre än 30 ml/minut) har säkerhet och effekt inte utvärderats, så dess användning rekommenderas inte (se Kontraindikationer). - [NEDSATT LEVERUNDERLÄGGNING]. Nikotin metaboliseras i stor utsträckning i levern, så ackumulering kan inträffa vid nedsatt leverfunktion. Extrem försiktighet rekommenderas hos patienter med mild eller måttligt nedsatt leverfunktion, och övervakning av eventuella biverkningar. Säkerhet och effekt har inte utvärderats hos patienter med allvarligt nedsatt leverfunktion; därför rekommenderas inte dess användning (se Kontraindikationer). [HJÄRTSJUKDOM]. Nikotin har hjärtstimulerande och vasokonstriktoriska effekter och kan därför förvärra kardiovaskulära tillstånd. Ibland har fall av kardiovaskulära biverkningar med nikotin rapporterats. Oral eller transdermal nikotinbehandling verkar dock inte vara förknippad med en särskilt signifikant risk för kardiovaskulära händelser. Patienter med hjärtsjukdom bör rådas att sluta röka, om möjligt, utan nikotinersättningsterapi. Om detta dock inte är möjligt rekommenderas det att noggrant bedöma behovet av behandling, väga fördelar och risker, och att iaktta extrem försiktighet hos patienter med hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom såsom nyligen genomgången akut hjärtinfarkt eller angina pectoris, hjärtarytmi, stroke och vasospastiska sjukdomar såsom tromboangiit obliterans, Prinzmetals angina eller Raynauds sjukdom. Likaså rekommenderas särskild försiktighet hos patienter med högt blodtryck, eftersom nikotin kan öka blodtrycket. Om patienten upplever en försämring av något av dessa symtom är det lämpligt att avbryta behandlingen (se Kontraindikationer). Andra kontraindikationer inkluderar feokromocytom, hypertyreos eller något tillstånd som kan förvärras av katekolaminer, såsom typ 1-diabetes mellitus. Nikotin stimulerar produktionen och frisättningen av katekolaminer i binjuremärgen. Detta kan leda till en försämring av symtom som de som är förknippade med feokromocytom, hypertyreos eller diabetes. Generellt sett innebär nikotinbehandling färre risker än fortsatt rökning, men det rekommenderas att man i förväg bedömer nytta-riskförhållandet hos dessa patienter. Nikotin fördröjer läkningen av gastroduodenala sår och andra inflammatoriska processer i magsäcken, såsom gastrit. Därför rekommenderas användning hos dessa patienter endast om fördelarna överväger de potentiella riskerna. Beroende: Alla nikotinpreparat medför en risk för beroende, men på grund av de lägre plasmanivåerna som uppnås är det mindre troligt än med tobak i sig. Abrupt utsättning av behandlingen kan dock leda till ett abstinenssyndrom som liknar det som uppstår vid rökavvänjning. Av denna anledning rekommenderas det att gradvis avbryta nikotinbehandlingen och att inte avbryta behandlingen förrän det finns rimlig säkerhet att ett abstinenssyndrom inte kommer att uppstå. - [ÖVERKÄNSLIGHETSREAKTIONER]. Försiktighet rekommenderas hos patienter som är mottagliga för att utveckla [ANGIOÖDEM] eller [URTIKARI]. - Inflammation i övre matsmältningskanalen, såsom [ESOFAGITI] eller [FARYNGIT]. Nikotin kan förvärra dessa tillstånd. - Patienter med proteser eller andra tuggproblem kan ha svårt att tugga tuggummi; därför rekommenderas det att använda andra administreringsformer såsom plåster.

FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER GÄLLANDE HJÄLPÄMNEN

- Eftersom det innehåller butylhydroxitoluen som hjälpämne kan det orsaka lokala hudreaktioner, såsom kontaktdermatit eller irritation i ögon eller slemhinnor.

BIVERKNINGAR

Detta läkemedel kan orsaka biverkningar relaterade till nikotins farmakologiska effekter eller abstinenssymptom i samband med rökavvänjning. Vissa rapporterade symtom som depression, irritabilitet, nervositet, rastlöshet, humörsvängningar, ångest, dåsighet, nedsatt koncentrationsförmåga, sömnlöshet och sömnstörningar kan vara relaterade till abstinenssymptom i samband med rökavvänjning. De vanligaste biverkningarna av plåstren uppstår på appliceringsstället, inklusive övergående utslag, klåda, sveda, stickningar, domningar, svullnad, smärta och nässelutslag. De flesta av dessa topikala reaktioner är lindriga och försvinner snabbt efter att plåstret tagits bort. Smärta eller en känsla av tyngd i armar och ben eller i området runt där plåstret appliceras (t.ex. på bröstet) har rapporterats. Överkänslighetsreaktioner, inklusive kontaktdermatit och allergiska reaktioner, har också rapporterats. Vid allvarliga eller ihållande lokala reaktioner på appliceringsstället (t.ex. svår erytem, ​​klåda eller ödem) eller generaliserade hudreaktioner (t.ex. urtikaria eller generaliserade utslag) bör patienter sluta använda plåstren och kontakta läkare. Dosen av detta läkemedel bör minskas eller sättas ut om det finns en kliniskt signifikant ökning av kardiovaskulära effekter eller andra effekter som kan hänföras till nikotin. De mest karakteristiska biverkningarna är: - Matsmältningsbesvär: Det är normalt (20-40 %) att uppleva dyspepsi, illamående, kräkningar eller hyperaciditet i magen. Mindre vanligt är muntorrhet, anorexi, diarré, förstoppning, buksmärtor, gaser eller hicka. Tuggummi kan också orsaka hypersalivation, symtom på inflammation i munhålan såsom stomatit, glossit, parodontit, faryngit, esofagit och smärta i käkmusklerna på grund av dess höga viskositet. Dessa biverkningar uppträder i början av behandlingen och kan minskas med korrekt tuggteknik. Neurologiska/psykologiska effekter: Yrsel (3-9 %), huvudvärk (17-29 %), sömnlöshet (3-23 %), minskad koncentrationsförmåga (1-3 %) och irritabilitet är vanliga (1-25 %). I sällsynta fall (<1 %) har eufori, dåsighet, förvirring, depression, parestesi och kramper rapporterats. Beroendesyndrom kan uppstå vid abrupt eller för tidig utsättning. Kardiovaskulära sjukdomar: Fall av hypertoni och ödem har rapporterats. Hjärtklappning kan förekomma ibland (1–0,1 %) och mer sällan (<0,1 %) hjärtrytmrubbningar. Vissa fall av akut hjärtinfarkt, förmaksflimmer och stroke har rapporterats hos patienter som behandlats med nikotinplåster. Emellertid kunde ett orsakssamband med nikotin inte fastställas. Andningsvägar: Vissa fall av hosta (3–9 %), nästäppa och dyspné har rapporterats. Nikotin som administreras nasalt kan orsaka lokal irritation, såsom nästäppa, nysningar, slemhinneirritation, faryngit, bihåleinflammation, näsblod, konjunktivit, dysgeusi och parosmi. Dessa effekter förekommer mycket ofta (94 %) i början av behandlingen men minskar vid fortsatt användning. Allergiska/dermatologiska reaktioner: Nikotin kan orsaka överkänslighetsreaktioner med klåda och erytem, ​​och till och med angioödem. Plåstren har orsakat lokala reaktioner hos vissa individer, såsom erytem (14–17 %), som försvann inom 24 timmar, lokalt ödem (3–4 %), klåda, en brännande känsla vid appliceringsstället (35–47 %), kontaktdermatit (2–3 %) och vaskulit. Vid allvarliga biverkningar, såsom dermatit (1–7 %) eller generaliserade dermatologiska reaktioner såsom erytem eller allvarliga lesioner, rekommenderas att behandlingen avbryts. Administrering av topikala kortikosteroider och/eller orala antihistaminer har visat sig vara effektivt för att reversera dessa symtom. Muskuloskeletala: Plåstren har ibland orsakat myalgi och muskuloskeletal smärta (3–9 %). Allmänt: Vissa fall av prekordial smärta, asteni, ryggsmärta eller överdriven svettning har rapporterats.

ÖVERDOS

Symtom: Nikotin är ett mycket giftigt ämne, och doser på 0,6–0,9 mg/kg kan vara dödliga för människor. Det finns dock betydande interindividuell variation, eftersom kroniska rökare kan tolerera högre doser än barn och icke-rökare på grund av utveckling av tolerans. Hos barn kan även en liten dos nikotin vara farlig och leda till allvarliga och till och med dödliga symtom. Därför rekommenderas att dessa läkemedel förvaras utom räckhåll för barn och att en läkare omedelbart kontaktas vid misstanke om förgiftning. Trots nikotins höga toxicitet finns mycket lite data tillgänglig om nikotinförgiftning. Förgiftning kan uppstå om flera tuggummibitar tuggas samtidigt, flera sugtabletter sugs, flera plåster appliceras eller om dessa anordningar kombineras med varandra eller med tobak. Om nikotin intas är risken för överdosering låg, eftersom det frigörs långsamt i små mängder och inaktiveras genom en förstapassageeffekt. Dessutom uppstår kräkningar vanligtvis snabbt, vilket förhindrar absorptionen av nikotin. I allmänhet ger nikotinförgiftning samma symtom som överdriven tobakskonsumtion. Det bör dock noteras att tobaksrök innehåller andra giftiga ämnen såsom tjära och kolmonoxid. Allmänna symtom på förgiftning inkluderar illamående, kräkningar, diarré, buksmärtor, huvudvärk, nervositet, irritabilitet, sömnlöshet, yrsel, takykardi och hjärtklappning, hypertoni eller hypotoni, förlängning av QT-intervallet, blekhet, muskelsvaghet, svettningar, överdriven salivutsöndring, sveda i halsen, syn- och hörselstörningar och dyspné. I mer allvarliga fall kan letargi, cirkulationskollaps, kramper, koma och dödsfall på grund av central eller perifer andningsförlamning eller, ibland, hjärtsvikt förekomma. Behandling: - Orala former: Det finns ingen specifik motgift mot nikotin. Nikotintillförsel bör avbrytas omedelbart och traditionella elimineringsåtgärder bör vidtas. Om patienten inte har kräkts tidigare och är medveten, bör magtömning utföras omedelbart genom att framkalla kräkning med ipecacsirap. Hos komatösa patienter med kramper eller reflexförlust rekommenderas magsköljning med en tub med stor diameter. En aktivt kolsuspension bör sedan administreras. Administrering av ett saltlösnings- eller sorbitollaxermedel kan också vara till hjälp för att påskynda tarmpassagen. Individen bör hållas i en bekväm och varm position för att bibehålla normal kroppstemperatur. Förgiftningssymtom bör behandlas symptomatiskt. Kramper och excitabilitet kan behandlas med bensodiazepiner, medan takykardi kan kräva en betablockerare. Bradykardi svarar på atropin. Hypotension och vaskulär kollaps bör behandlas intensivt genom att administrera intravenös vätska eller andra effektiva åtgärder. Vid behov, i fall av andningsförlamning, bör konstgjord andning påbörjas.

SAMMANSÄTTNING

NIKOTIN: 2 MILLIGRAM - POLACRILEX
BUTYLHYDROXYTOLUEN (E-321) (HJÄLPÄMNE: 0
NATRIUMSALT (HJÄLPÄMNE): 11,5 MILLIGRAM
SORBITOL (E-420) (HJÄLPÄMNE): 200 MILLIGRAM