AÇÃO E MECANISMO

[ANTI-TABO], [GANGLIOPLÉGICO]. A nicotina é um agonista dos receptores colinérgicos nicotínicos, localizados principalmente nos gânglios autonômicos, medula adrenal, junção neuromuscular e sistema nervoso central. Os efeitos da nicotina no organismo são numerosos e variados, dependendo da dose administrada e do tônus ​​autonômico do indivíduo. A nicotina também é responsável pela dependência do tabaco em fumantes, possivelmente por meio de dois mecanismos. Em baixas doses, parece ter um efeito estimulante no córtex através do locus coeruleus, aumentando a função cognitiva e o estado de alerta. Em doses mais altas, parece produzir um "efeito de recompensa" originado no sistema límbico. A interrupção abrupta do uso de tabaco após um período prolongado leva a uma síndrome de abstinência característica, que inclui sintomas como disforia, insônia, irritabilidade, raiva, ansiedade, dificuldade de concentração, agitação, bradicardia e aumento do apetite com ganho de peso. A fissura por nicotina também é comum. A administração de nicotina por meio de adesivos ou gomas de mascar produz efeitos semelhantes aos obtidos com o tabaco, fornecendo a quem deseja parar de fumar nicotina suficiente para reduzir os sintomas de abstinência. A dose de nicotina é reduzida gradualmente até que o corpo consiga funcionar sem ela.

IDOSOS

Não foram realizados estudos farmacocinéticos específicos em idosos, mas os efeitos adversos e as taxas de recidiva em pacientes com mais de 60 anos são semelhantes aos observados em pacientes mais jovens. No entanto, doenças cardíacas são mais comuns nesses pacientes, e um leve aumento na incidência de fadiga, dores no corpo e tonturas foi relatado.

CONSELHOS AO PACIENTE

É aconselhável reduzir as doses gradualmente para evitar uma recaída.
- Os preparados à base de nicotina podem causar dependência.
É aconselhável informar o médico sobre quaisquer sintomas de sobredosagem, tais como náuseas, vômitos, diarreia, tonturas, fraqueza ou palpitações.
- Caso ocorra dor no peito, recomenda-se interromper o tratamento e consultar um médico.
- Não se deve fumar durante o tratamento, nem se deve combinar goma de mascar ou comprimidos com adesivos.
- Caso a nicotina seja administrada a mulheres que estejam amamentando, isso deve ser feito pelo menos duas horas antes de amamentar o bebê.
- Períodos de tratamento superiores a 6 meses não são recomendados.
- O medicamento não deve ser deixado em locais onde possa ser mal utilizado, manuseado ou ingerido por crianças, pois pode causar toxicidade grave que pode ser fatal.

CONTRAINDICAÇÕES

- Hipersensibilidade a qualquer componente do medicamento. - Não fumantes ou fumantes ocasionais.

GRAVIDEZ

Classificação de risco na gravidez pela FDA: D. Em estudos com macacos, a administração intravenosa em bolus de 2 mg/kg de nicotina resultou em acidose fetal, hipóxia, hipercapnia e hipotensão. O fluxo sanguíneo uterino foi reduzido em 30% com uma infusão de 0,1 µg/kg/minuto. Fumar durante o último trimestre da gravidez pode causar danos ao feto, como retardo do crescimento, risco de aborto espontâneo e aumento da mortalidade perinatal, embora seu potencial teratogênico não tenha sido claramente estabelecido. Também foi demonstrado que o tabaco reduz os movimentos respiratórios fetais. Esses efeitos também foram observados com a goma de mascar com nicotina. Portanto, as gestantes devem ser aconselhadas a parar completamente de fumar antes do terceiro trimestre da gravidez. Devido aos riscos inerentes associados à terapia de reposição de nicotina, recomenda-se a utilização de programas educacionais e comportamentais antes de iniciar esse tratamento. No entanto, em gestantes com alta dependência, a terapia de reposição de nicotina pode ser necessária. Essa terapia apresenta menos riscos do que o tabagismo, pois as concentrações plasmáticas de nicotina atingidas são menores e não há exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e monóxido de carbono. A cessação tabágica, com ou sem terapia de reposição de nicotina, não deve ser realizada individualmente pela paciente, mas sim como parte de um programa de cessação tabágica supervisionado por um profissional de saúde. No terceiro trimestre da gravidez, a nicotina apresenta efeitos hemodinâmicos, como alterações na frequência cardíaca fetal, que podem afetar o feto próximo ao parto. Portanto, após o sexto mês de gestação, a nicotina só deve ser utilizada por gestantes fumantes que não conseguiram parar de fumar no terceiro trimestre, e sempre sob supervisão médica.

FARMACOCINÉTICA

Vias oral, transdérmica e nasal: - Absorção: * Goma de mascar: A goma de mascar libera o medicamento uniformemente durante a mastigação. A nicotina liberada é absorvida muito rapidamente. Parte dela é ingerida com a saliva, mas apresenta baixa biodisponibilidade, pois é parcialmente inativada no estômago e intestinos e sofre extenso metabolismo hepático de primeira passagem. A liberação de nicotina pela goma de mascar é mínima quando esta é engolida. A liberação de nicotina é altamente variável (45-90% em 20-30 minutos) e depende da intensidade e duração da mastigação. Após a administração de um pedaço de goma de mascar contendo 2 mg, obtém-se uma Cmáx de 6,4 ng/ml após 25-30 minutos. Esses níveis são de 2 a 5 vezes menores do que os obtidos após fumar um cigarro. - Distribuição: A nicotina apresenta baixa ligação às proteínas plasmáticas (5%). Seu volume de distribuição (Vd) quando administrada por via intravenosa é de aproximadamente 2-3 L/kg. A nicotina atravessa a barreira hematoencefálica e a placenta. É excretada no leite materno. - Metabolismo: A nicotina é extensivamente metabolizada no fígado e, em menor grau, nos pulmões e rins, muito rapidamente, resultando em mais de 20 metabólitos, que são menos ativos que a molécula original. O principal metabólito é a cotinina, que aparece em concentrações plasmáticas 10 vezes maiores que a nicotina. - Eliminação: A nicotina é eliminada por metabolismo hepático e subsequente excreção urinária dos metabólitos. Até 10% da dose é recuperada inalterada na urina, embora, se o pH urinário for inferior a 5, até 30% possam ser recuperados. A meia-vida da nicotina quando administrada artificialmente é de 1 a 3 horas, em comparação com 15 a 20 horas para a nicotina proveniente do tabaco. A depuração (Cl) é de aproximadamente 70 L/hora. Farmacocinética em situações especiais: - Idosos: Em pacientes idosos saudáveis, ocorre uma ligeira diminuição na depuração da nicotina, mas isso não justifica o ajuste da dose. - Insuficiência renal: Em pacientes com insuficiência renal, observa-se um aumento nos níveis plasmáticos de nicotina, dependendo do grau de comprometimento da função renal. - Insuficiência hepática: A farmacocinética da nicotina não é afetada em pacientes com insuficiência hepática leve (escore de Child-Pugh de 5), enquanto a depuração (Cl) diminui em pacientes cirróticos com insuficiência hepática moderada (escore de Child-Pugh de 7).

INDICAÇÕES

- [DEPENDÊNCIA DE TABACO]. Tratamento adjuvante em programas de cessação tabágica, com o objetivo de aliviar os sintomas da síndrome de abstinência de nicotina.
Embora esses produtos imitem os efeitos do tabaco, eles nunca devem ser usados ​​como substitutos do tabaco.

INTERAÇÕES

A fumaça do tabaco parece atuar como um indutor enzimático, provavelmente devido aos hidrocarbonetos aromáticos policíclicos presentes na fumaça, gerados durante a combustão parcial da fibra vegetal, e talvez à nicotina. Ao induzir o metabolismo, principalmente da isoenzima CYP1A2 do citocromo P450, pode ocorrer uma diminuição dos efeitos farmacológicos dos medicamentos. Da mesma forma, quando o tabagismo é interrompido, as concentrações plasmáticas de medicamentos metabolizados por essa via podem aumentar, o que ocasionalmente pode levar a efeitos tóxicos. Portanto, pode ser necessário reajustar a dosagem de medicamentos como anticoagulantes orais, benzodiazepínicos metabolizados no fígado, cafeína, clorpromazina, dextropropoxifeno, estrogênios, fenacetina, fenazona, flecainida, flufenazina, haloperidol, imipramina, lidocaína, olanzapina, pentazocina, ritonavir ou teofilina. Outros efeitos relatados do tabagismo incluem uma resposta diurética reduzida à furosemida, modificação do efeito farmacológico do propranolol e alterações nas taxas de resposta na cicatrização de úlceras com antagonistas H2. Em fumantes diabéticos, existe a possibilidade de diminuição do efeito antidiabético da insulina, provavelmente devido ao aumento dos níveis de catecolaminas, que se opõem à ação hipoglicêmica, e à absorção subcutânea prejudicada da insulina devido à vasoconstrição periférica. Pacientes fumantes frequentemente necessitam de uma dose 15 a 30% maior para controlar seus níveis de glicose no sangue. Ao parar de fumar, geralmente é necessária uma redução na dose de insulina. Esses efeitos indutores de enzimas não foram observados quando a nicotina é administrada na forma de preparações para cessação do tabagismo, portanto, um ajuste de dose desses medicamentos pode ser necessário. A nicotina pode interagir com os seguintes medicamentos: - Agonistas e antagonistas adrenérgicos. A nicotina estimula a produção adrenal de cortisol e catecolaminas, podendo, portanto, modificar os efeitos dos medicamentos adrenérgicos. Da mesma forma, a administração de um vasoconstritor, como um agonista adrenérgico, ou de um vasodilatador, como um betabloqueador, pode alterar a absorção transdérmica da nicotina. - Bupropiona. A eficácia e a segurança da combinação de bupropiona com nicotina não foram estudadas. De fato, o uso de nicotina foi um critério de exclusão nos primeiros ensaios clínicos realizados com bupropiona. Os fabricantes deste medicamento descreveram um possível aumento do risco de hipertensão, com uma taxa de 6,1% em comparação com 2,5% para a bupropiona isoladamente. No entanto, dados clínicos limitados indicam que a combinação de bupropiona com adesivos de nicotina pode levar a melhores resultados na cessação do tabagismo. Se os adesivos de nicotina forem combinados com comprimidos de bupropiona, recomenda-se o monitoramento semanal da pressão arterial devido ao risco de crise hipertensiva.

LACTAÇÃO

A nicotina e seus metabólitos são excretados no leite materno por até duas horas após o último cigarro. Os níveis no leite materno são 2,9 vezes maiores do que no plasma. Deve-se notar que a quantidade de nicotina presente no leite materno é menor em mulheres que utilizam terapia de reposição de nicotina do que em fumantes. A nicotina pode ser absorvida oralmente por bebês em maior extensão do que em adultos devido à imaturidade de seus mecanismos metabólicos hepáticos e à consequente redução do efeito de primeira passagem. Mães que amamentam devem ser aconselhadas a não fumar ou usar nicotina para parar de fumar. No entanto, em pacientes com dependência grave de nicotina que não conseguiram parar de fumar, o risco para o bebê decorrente do uso de nicotina deve ser avaliado e comparado ao risco da exposição à fumaça do tabaco. Se a terapia de reposição de nicotina for utilizada, recomenda-se o uso apenas de goma de mascar ou pastilhas, e a administração após a amamentação. Deve-se aguardar pelo menos duas horas antes de amamentar a criança novamente. Uma gestante nunca deve iniciar um programa de cessação tabágica sem consultar um médico.

CRIANÇAS

A segurança e a eficácia de preparações de nicotina em indivíduos com menos de 18 anos de idade não foram avaliadas e, portanto, seu uso não é recomendado. No entanto, devido aos potenciais benefícios da cessação tabágica e com base na eficácia comprovada da terapia de reposição de nicotina em adultos, alguns especialistas recomendam que essa terapia seja considerada em adolescentes dependentes de nicotina. Doses de nicotina bem toleradas por fumantes adultos durante o tratamento podem causar sintomas de intoxicação grave e até fatal em crianças pequenas. Os pacientes devem ser orientados a manusear as preparações de nicotina com cuidado e a não armazená-las ou descartá-las de forma que as crianças possam usá-las ou ingeri-las acidentalmente.

DIRETRIZES PARA ADMINISTRAÇÃO ADEQUADA

O paciente deve parar completamente de fumar durante a terapia com nicotina devido ao risco de reações adversas à nicotina decorrentes do aumento dos níveis plasmáticos da substância. Não é recomendada a combinação de adesivos com goma de mascar ou pastilhas.

POSOLOGIA

- Adultos, via oral:

PRECAUÇÕES

- [INSUFICIÊNCIA RENAL]. A nicotina e seus metabólitos são eliminados na urina, portanto, a diminuição da função renal pode levar ao seu acúmulo. Como os metabólitos também são ativos, podem ocorrer reações adversas. Não foram descritas diferenças significativas na incidência de reações adversas em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada (depuração de creatinina entre 30 e 90 ml/minuto), mas recomenda-se monitoramento rigoroso desses pacientes. Em pacientes com insuficiência renal grave (depuração de creatinina inferior a 30 ml/minuto), a segurança e a eficácia não foram avaliadas, portanto, seu uso não é recomendado (ver Contraindicações). - [INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA]. A nicotina é extensamente metabolizada no fígado, portanto, pode ocorrer acúmulo em casos de insuficiência hepática. Recomenda-se extrema cautela em pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada, monitorando o possível aparecimento de reações adversas. A segurança e a eficácia não foram avaliadas em pacientes com insuficiência hepática grave; portanto, seu uso não é recomendado (ver Contraindicações). [DOENÇA CARDÍACA]. A nicotina tem efeitos estimulantes e vasoconstritores cardíacos e, portanto, pode agravar condições cardiovasculares. Ocasionalmente, foram relatados casos de reações adversas cardiovasculares com a nicotina. No entanto, a administração oral ou transdérmica de nicotina não parece estar associada a um risco particularmente significativo de eventos cardiovasculares. Recomenda-se que pacientes com doença cardíaca parem de fumar, se possível, sem terapia de reposição de nicotina. Contudo, caso isso não seja possível, recomenda-se avaliar cuidadosamente a necessidade de tratamento, ponderando os benefícios e os riscos, e ter extrema cautela em pacientes com insuficiência cardíaca, doença cardíaca isquêmica, como infarto agudo do miocárdio recente ou angina pectoris, arritmia cardíaca, acidente vascular cerebral e doenças vasoespásticas, como tromboangeíte obliterante, angina de Prinzmetal ou doença de Raynaud. Da mesma forma, recomenda-se cautela especial em pacientes com hipertensão arterial, pois a nicotina pode aumentar a pressão arterial. Se o paciente apresentar piora de algum desses sintomas, é aconselhável interromper o tratamento (ver Contraindicações). Outras contraindicações incluem feocromocitoma, hipertireoidismo ou qualquer condição que possa ser exacerbada por catecolaminas, como diabetes mellitus tipo 1. A nicotina estimula a produção e a liberação de catecolaminas na medula adrenal. Isso pode levar a um agravamento de sintomas como os associados a feocromocitoma, hipertireoidismo ou diabetes. Em geral, a administração de nicotina apresenta menos riscos do que o tabagismo contínuo, mas recomenda-se avaliar previamente a relação benefício-risco nesses pacientes. A nicotina retarda a cicatrização de úlceras gastroduodenais e outros processos inflamatórios do estômago, como a gastrite. Portanto, seu uso nesses pacientes é recomendado apenas se os benefícios superarem os riscos potenciais. Dependência: Qualquer preparação de nicotina apresenta risco de dependência, embora, devido aos níveis plasmáticos mais baixos atingidos, seja menos provável do que com o próprio tabaco. No entanto, a interrupção abrupta do tratamento pode levar a uma síndrome de abstinência semelhante à experimentada ao parar de fumar. Por esse motivo, recomenda-se a descontinuação gradual da administração de nicotina e a não interrupção do tratamento até que haja certeza razoável de que não ocorrerá síndrome de abstinência. - [REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE]. Recomenda-se cautela em pacientes suscetíveis ao desenvolvimento de [ANGIOEDEMA] ou [URTICÁRIA]. - Inflamação do trato digestivo superior, como [ESOFAGITE] ou [FARINGITE]. A nicotina pode exacerbar essas condições. - Pacientes com próteses dentárias ou qualquer dificuldade de mastigação podem ter dificuldade para mascar chiclete; portanto, recomenda-se o uso de outras formas de administração, como adesivos.

PRECAUÇÕES RELATIVAS AOS EXCIPIENTES

- Por conter butil-hidroxitolueno como excipiente, pode causar reações cutâneas locais, como dermatite de contato, ou irritação dos olhos ou das membranas mucosas.

REAÇÕES ADVERSAS

Este medicamento pode causar reações adversas relacionadas aos efeitos farmacológicos da nicotina ou aos efeitos da abstinência associados ao abandono do tabagismo. Certos sintomas relatados, como depressão, irritabilidade, nervosismo, inquietação, alterações de humor, ansiedade, sonolência, dificuldade de concentração, insônia e distúrbios do sono, podem estar relacionados aos sintomas de abstinência associados ao abandono do tabagismo. As reações adversas mais comuns aos adesivos ocorrem no local de aplicação, incluindo erupção cutânea transitória, coceira, queimação, formigamento, dormência, inchaço, dor e urticária. A maioria dessas reações tópicas é leve e desaparece rapidamente após a remoção do adesivo. Dor ou sensação de peso nos membros ou na área ao redor do local de aplicação do adesivo (por exemplo, no peito) foram relatadas. Reações de hipersensibilidade, incluindo dermatite de contato e reações alérgicas, também foram relatadas. Em caso de reações locais graves ou persistentes no local de aplicação (por exemplo, eritema grave, prurido ou edema) ou reações cutâneas generalizadas (por exemplo, urticária ou erupção cutânea generalizada), os pacientes devem interromper o uso dos adesivos e consultar um médico. A dose deste medicamento deve ser reduzida ou o tratamento interrompido se houver um aumento clinicamente significativo dos efeitos cardiovasculares ou outros efeitos atribuídos à nicotina. As reações adversas mais características são: - Digestivas: É normal (20-40%) ocorrer dispepsia, náuseas, vômitos ou hiperacidez gástrica. Menos frequentes são o aparecimento de boca seca, anorexia, diarreia, constipação, dor abdominal, flatulência ou soluços. A goma de mascar também pode causar hipersalivação, sintomas de inflamação da cavidade oral, como estomatite, glossite, periodontite, faringite, esofagite e dor muscular na mandíbula devido à sua alta viscosidade. Essas reações adversas aparecem no início do tratamento e podem ser reduzidas com a administração adequada da goma. Neurológico/psicológico: É comum (1-25%) sentir tontura (3-9%), cefaleia (17-29%), insônia (3-23%), diminuição da concentração (1-3%) e irritabilidade. Em casos mais raros (<1%), foram relatados euforia, sonolência, confusão, depressão, parestesia e convulsões. A síndrome de dependência pode ocorrer se a interrupção do tratamento for abrupta ou prematura. Cardiovascular: Foram relatados casos de hipertensão e edema. Palpitações podem ocorrer ocasionalmente (1-0,1%) e, mais raramente (<0,1%), arritmia cardíaca. Alguns casos de infarto agudo do miocárdio, fibrilação atrial e acidente vascular cerebral foram relatados em pacientes tratados com adesivos de nicotina. No entanto, não foi possível estabelecer uma relação causal com a nicotina. Respiratório: Alguns casos de tosse (3-9%), congestão torácica e dispneia foram relatados. A administração nasal de nicotina pode causar irritação local, como congestão nasal, espirros, irritação da mucosa, faringite, sinusite, epistaxe, conjuntivite, disgeusia e parosmia. Esses efeitos ocorrem com muita frequência (94%) no início do tratamento, mas diminuem com o uso contínuo. Reações alérgicas/dermatológicas: A nicotina pode causar reações de hipersensibilidade, com prurido e eritema, e até angioedema. Os adesivos causaram reações locais em alguns indivíduos, como eritema (14-17%), que se resolveu em 24 horas, edema localizado (3-4%), prurido, sensação de queimação no local da aplicação (35-47%), dermatite de contato (2-3%) e vasculite. Em caso de reações adversas graves, como dermatite (1-7%) ou reações dermatológicas generalizadas, como eritema ou lesões graves, recomenda-se a interrupção do tratamento. A administração de corticosteroides tópicos e/ou anti-histamínicos orais demonstrou ser eficaz na reversão desses sintomas. Musculoesquelético: Os adesivos ocasionalmente causaram mialgia e dor musculoesquelética (3-9%). Geral: Alguns casos de dor precordial, astenia, dor nas costas ou sudorese excessiva foram relatados.

SOBREDOSE

Sintomas: A nicotina é uma substância altamente tóxica e doses de 0,6 a 0,9 mg/kg podem ser letais para humanos. No entanto, existe uma variabilidade interindividual significativa, visto que fumantes crônicos podem tolerar doses mais elevadas do que crianças e não fumantes devido ao desenvolvimento de tolerância. Em crianças, mesmo uma pequena dose de nicotina pode ser perigosa e levar a sintomas graves e até fatais. Portanto, recomenda-se que esses medicamentos sejam mantidos fora do alcance de crianças e que um médico seja consultado imediatamente em caso de suspeita de intoxicação. Apesar da alta toxicidade da nicotina, existem poucos dados disponíveis sobre intoxicação por nicotina. A intoxicação pode ocorrer se vários pedaços de goma de mascar forem mascados ao mesmo tempo, várias pastilhas forem chupadas, vários adesivos forem aplicados ou se esses dispositivos forem combinados entre si ou com tabaco. Se a nicotina for ingerida, o risco de overdose é baixo, pois ela é liberada lentamente em pequenas quantidades e é inativada pelo efeito de primeira passagem. Além disso, o vômito geralmente ocorre rapidamente, impedindo a absorção da nicotina. Em geral, a intoxicação por nicotina produz os mesmos sintomas que o uso excessivo de tabaco. No entanto, deve-se notar que a fumaça do tabaco contém outras substâncias tóxicas, como alcatrão e monóxido de carbono. Os sintomas gerais de intoxicação incluem náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, cefaleia, nervosismo, irritabilidade, insônia, tontura, taquicardia e palpitações, hipertensão ou hipotensão, prolongamento do intervalo QT, palidez, fraqueza muscular, sudorese, salivação excessiva, queimação na garganta, distúrbios visuais e auditivos e dispneia. Em casos mais graves, podem ocorrer letargia, colapso circulatório, convulsões, coma e morte por paralisia respiratória central ou periférica ou, ocasionalmente, insuficiência cardíaca. Tratamento: - Formas orais: Não existe antídoto específico para a nicotina. A administração de nicotina deve ser interrompida imediatamente e medidas tradicionais de eliminação devem ser implementadas. Se o paciente não vomitou previamente e está consciente, o esvaziamento gástrico deve ser realizado prontamente, induzindo o vômito com xarope de ipecacuanha. Em pacientes comatosos com convulsões ou perda de reflexos, recomenda-se lavagem gástrica com sonda de grosso calibre. Em seguida, deve-se administrar uma suspensão de carvão ativado. A administração de um laxante salino ou de sorbitol também pode ser útil para acelerar o trânsito intestinal. O indivíduo deve ser mantido em uma posição confortável e aquecido para manter a temperatura corporal normal. Os sintomas de intoxicação devem ser tratados sintomaticamente. Convulsões e excitabilidade podem ser tratadas com benzodiazepínicos, enquanto a taquicardia pode exigir um betabloqueador. A bradicardia responde à atropina. A hipotensão e o colapso vascular devem ser tratados intensivamente com a administração de fluidos intravenosos ou outras medidas eficazes. Se necessário, em casos de paralisia respiratória, deve-se iniciar a respiração artificial.

COMPOSIÇÃO

NICOTINA: 2 MILIGRAMAS - POLACRILEX
BUTIL HIDROXITOLUENO (E-321) (EXCIPIENTE: 0
SAIS DE SÓDIO (EXCIPIENTE): 11,5 MILIGRAMAS
SORBITOL (E-420) (EXCIPIENTE): 200 MILIGRAMAS