Cselekvés és mechanizmus

- A paracetamol egy para-aminofenol-származék, fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatással.

* Fájdalomcsillapító hatás. Hatásmechanizmusa nem teljesen ismert, de úgy tűnik, hogy elsősorban a központi ciklooxigenáz, különösen a COX-2 gátlása közvetíti, ezáltal csökkentve a prosztaglandin szintézist. Van némi perifériás hatása is a fájdalmas idegimpulzusok generálásának blokkolásával. Egy lehetséges perifériás hatásra utal a prosztaglandin szintézis gátlása, a kannabinoid CB1 receptor aktiválása, a szerotonerg vagy opioid jelátviteli útvonalak modulációja, a nitrogén-monoxid szintézis gátlása vagy a P-anyag által kiváltott hiperalgézia is.

* Lázcsillapító hatás. A hipotalamuszban található termoregulációs központra hat, gátolja a prosztaglandinok szintézisét és az endogén pirogének hatását. Ez perifériás értágulathoz, a bőr vérellátásának fokozódásához és fokozott izzadáshoz vezet, ami hozzájárul a hőveszteséghez.

Ugyanabban az adagban fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatásúnak tekintik, mint az acetilszalicilsav (ASA). A hatás 1-3 óra elteltével maximális, és 3-4 órán át tart.

Az ASA-val és más NSAID-okkal ellentétben nincs számottevő gyulladáscsökkentő hatása, kivéve néhány nem reumatikus patológiát, bár ez nem jelentős. Az NSAID-okkal szembeni előnye, hogy nemcsak nem gátolja a gyomor prosztaglandin szintézisét, hanem úgy tűnik, növeli is azt, így nem okoz gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat. A vérlemezke-gátló hatása sem jellemző rá.

KÜLÖNLEGES FIGYELMEZTETÉSEK

- Bár nem csökkenti jelentősen a gyulladást, nagyon pozitív hatásokat értek el a térd ízületi gyulladásaiban, valószínűleg fájdalomcsillapító hatásának köszönhetően.

- Monitoring:

* Vesefunkció és vérkép a hosszabb ideig kezelt betegeknél.

* A májfunkció alapértékei és időszakos vizsgálatai a hepatotoxicitás fokozott kockázatának kitett betegeknél.

IDŐSEK

Idős betegeknél csökkent eliminációról számoltak be. Egyes gyártók a dózis 25%-os csökkentését javasolják a fiatalabb felnőttekhez képest, de mások nem tartják szükségesnek ezt az óvintézkedést.

TANÁCSOK A PACIENSEK SZÁMÁRA

- Étellel vagy anélkül is bevehető. Étel nélküli bevétel esetén a fájdalomcsillapító hatás felgyorsul, de az intenzitásuk nem növekszik.

- Ne lépje túl az ajánlott adagot, és ne alkalmazza 10 napnál tovább orvosi javaslat nélkül. A tünetek megszűnése után azonnal hagyja abba a kezelést.

- Forduljon orvosához és/vagy gyógyszerészéhez, ha a fájdalom 5-10 napos kezelés után is fennáll (gyermekeknél 3-5 nap; garatfájdalom esetén 2 nap), a láz 3 napnál tovább tart, illetve ha a tünetek rosszabbodnak, vagy újak jelentkeznek.

- Azoknak a betegeknek, akik rendszeresen jelentős mennyiségű alkoholt fogyasztanak (napi 3 vagy több ital), korlátozniuk kell a paracetamol adagját a májkárosodás megelőzése érdekében.

- Túladagolás esetén forduljon orvosához és/vagy gyógyszerészéhez, még akkor is, ha nem jelentkeznek tünetek.

ELLENJAVALLATOK

- [A PARACETAMOLRA VALÓ ALLERGIA] vagy a gyógyszer bármely más összetevőjére.

- Súlyos és aktív májbetegség.

FELADAT

Állatbiztonság : Állatkísérletekben nem észleltek teratogén hatást.

Emberi biztonság : A terhes nőkre vonatkozó nagyszámú adat nem utal magzati/újszülöttkori toxicitásra vagy veleszületett rendellenességekre. A paracetamolnak in utero kitett gyermekek neurofejlődését vizsgáló epidemiológiai vizsgálatok nem hoztak egyértelmű eredményeket.

A paracetamol átjut a méhlepényen. Számos kohorszvizsgálatot végeztek a szájon át szedhető paracetamol biztonságosságáról terhes nőknél. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki fokozott kockázatot a veleszületett rendellenességek, szívhibák vagy vetélés tekintetében. Bizonyítékok vannak arra, hogy a paracetamol alkalmazása az utolsó két trimeszterben összefüggésben állhat a zihálás fokozott kockázatával az élet első évében.

Néhány elszigetelt esetben súlyos mellékhatásokat észleltek olyan anyák gyermekeinél, akik terhesség alatt paracetamolt kaptak, beleértve a súlyos vérszegénységet, a máj- és a nefrotoxicitást (ez utóbbi kettő halálos kimenetelű volt). Úgy tűnt azonban, hogy ezek a tünetek az anya túladagolásának voltak kitéve.

Az ajánlott dózisokban és megfelelően alkalmazva az orális paracetamol biztonságos fájdalomcsillapító/lázcsillapító hatásúnak tekinthető terhesség alatt. Szülés előtt alkalmazták már chorioamnionitis következtében kialakult lázzal küzdő nőknél, és az anyai testhőmérséklet normalizálódása után jelentős javulást figyeltek meg a magzati és az újszülöttkori állapotban. Nagy dózisban vagy hosszabb ideig tartó alkalmazása azonban magzati májkárosodással járhat.

Azonban a terhes nőkre vonatkozó biztonságossági és hatásossági adatok hiánya miatt a parenterális alkalmazás kerülése javasolt, kivéve, ha a várható előnyök meghaladják a lehetséges kockázatokat.

Hatások a termékenységre : Állatkísérletekben a paracetamol nagy dózisokban hereatrófiát és csökkent spermatogenezist okozott. Nem ismert, hogy ezek az adatok extrapolálhatók-e emberre.

FARMAKOKINETIKA

- Felszívódás: a terápiás cp körülbelül 10 mcg/ml.

Útvonalterv

- Enyhe és közepes erősségű fájdalom tüneti kezelése, például [FEJFÁJÁS], [FOGKRÉM], [DISZMENORHÉA], [IZOMÖSSZEGZŐDÉS], például [IZOMTORTICOLLA], [HÁTFÁJÁS], [ARTRITISZ] vagy [REATOMOID ARTRITISZ], [IDEALGIA] - [IDEALGIA], POSZTOMŰTÉT UTÁNI, pl. [RETROOPERATÍV] vagy szülés utáni fájdalom esetén.

- A [LÁZ] tüneti kezelése.

INTERAKCIÓK

Általánosságban elmondható, hogy a paracetamollal való kölcsönhatások várhatóan nem súlyosak az alkalmi alkalmazása miatt. A kölcsönhatások klinikailag csak nagy dózisokkal kezelt betegeknél várhatók, különösen azoknál, akiknél más májkárosodási kockázati tényezők állnak fenn, vagy akik hosszú távú kezelést kapnak.

- NSAID-ok. A paracetamolt gyakran alkalmazzák más fájdalomcsillapítókkal, például ibuprofennel kombinálva gyermekek lázának kezelésére. Meg kell azonban jegyezni, hogy a NSAID-okkal vagy szalicilátokkal való egyidejű, nagy dózisú és hosszabb ideig tartó alkalmazás növelheti a vesekárosodás kockázatát. Ezért ajánlott az ajánlott adagok túllépése, és a kombinált kezelést a szükséges minimumra korlátozni.

- orális antikoagulánsok. A nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID) és az aszpirinnel ellentétben a paracetamolnak nincs vérlemezke-gátló hatása, és önmagában nem befolyásolja a véralvadást, ezért az orális antikoagulánsokkal kezelt betegeknél a választott fájdalomcsillapító gyógyszerként alkalmazzák.

Azonban hosszan tartó, nagy dózisú kezelés esetén, de a toxikus dózisok elérése nélkül, enyhe májkárosító hatás léphet fel, amelyet a máj koagulációs faktorainak termelésének csökkenése jellemez, ami ezeknél a betegeknél növelheti az INR-t, vérzés kockázatával.

Ezért ajánlott ezt a paramétert monitorozni ezeknél a nagy dózisokkal kezelt betegeknél. A kockázat elhanyagolhatónak tűnik egyszeri dózisú kezelések vagy < 2 g/24 óra dózisú hosszú távú kezelések esetén.

- Buszulfán. Fennáll a buszulfán-toxicitás kockázata, mivel a paracetamol csökkenti a glutation szintjét, amely anyag a buszulfánhoz konjugálódik az eliminációja során. A buszulfán-kezelés előtti 72 órában és a kezelés alatt javasolt a paracetamol alkalmazásának kerülése, vagy ha ez nem lehetséges, az expozíció korlátozása.

- Kloramfenikol. A paracetamol elősegítheti a kloramfenikol felhalmozódását a májban történő metabolizmusának csökkentésével, ami hematológiai toxicitás kockázatával jár. A beteg monitorozása javasolt.

- Gyomorürülést késleltető gyógyszerek, például antikolinerg szerek vagy exenatid. Ez a késleltetés inkább a paracetamol felszívódását és hatásának kezdetét lassíthatja, mintsem annak intenzitását.

- Hepatotoxikus gyógyszerek. A nagy dózisú paracetamol májkárosító hatású. Kerülni kell más májkárosító gyógyszerekkel, valamint az alkohollal való egyidejű alkalmazását.

- Enziminduktorok (ösztrogént, barbiturátokat, karbamazepint, fenitoint, rifampicint tartalmazó orális fogamzásgátlók). A paracetamolt részben a citokróm P450 metabolizálja, így plazmaszintje és terápiás hatása csökkenhet, ha olyan gyógyszerrel adják együtt, amely erősen indukálja a máj mikroszomális rendszerét. Ezenkívül paracetamol-túladagolás esetén az induktor fokozhatja a májtoxicitást az ezen enzimrendszer által termelt toxikus metabolitok fokozott termelése miatt.

- Enzimgátlók (imatinib, izoniazid, propranolol). A paracetamol plazmaszintjének emelkedését jelentették olyan gyógyszerek alkalmazása esetén, amelyek gátolják a paracetamol anyagcseréjét.

- Reverz transzkriptáz inhibitorok (didanozin, zidovudin). A paracetamol fokozhatja a zidovudin hematológiai toxicitását. Ezenkívül mind a didanozin, mind a zidovudin elősegítheti a paracetamol által kiváltott májkárosodást.

- Lamotrigin. A paracetamol fokozhatja a lamotrigin metabolizmusát, csökkentve annak terápiás hatását.

- Ioncserélő gyanták (kolesztiramin, kolesztipol). A paracetamol felszívódásának csökkenhet. Az alkalmazások között egy órának kell eltelnie.

A vizsgálatok nem mutattak ki jelentős farmakokinetikai kölcsönhatásokat adefovirral, amantadinnal, H2-blokkolókkal vagy protonpumpa-gátlókkal, argatrobannal, klorokinnal, eritromicinnel, lítiummal, metotrexáttal, oszeltamivirral, szukralfáttal, telmizartánnal vagy zolmitriptánnal. Semmilyen kölcsönhatást nem észleltek alfa-1 adrenerg blokkolókkal (doxazozin, terazozin), furoszemiddel, letrozollal vagy zanamivirral.

A paracetamol kismértékben csökkenti a diazepam vizelettel történő kiválasztását, bár a plazmakoncentráció változatlan marad.

A paracetamol nem befolyásolja az influenza elleni vakcinák immunogenitását, és csökkentheti a mellékhatások tüneteit.

SZOPTATÁS

A paracetamol kis mennyiségben kiválasztódik az anyatejbe, a tejben a 10-15 mcg/ml koncentráció (hasonlóan a plazmához) 1-2 óra múlva alakul ki 650 mg-os orális dózis bevétele után. A csecsemő expozíciója az anyai dózis 1-2%-ának becsülhető. A paracetamol és metabolitjai nem voltak kimutathatók a csecsemő vizeletében, és a csecsemőnél nem jelentettek mellékhatásokat, kivéve egy makulopapuláris kiütés esetét, amely következmények nélkül megszűnt, amikor az anya abbahagyta a paracetamol szedését.

FIÚK

A paracetamol egy fájdalom- és lázcsillapító gyógyszer, amelyet gyakran alkalmaznak gyermekeknél, beleértve a kisgyermekeket is. Általános óvintézkedésként azonban 3 év alatti gyermekeknél orvosi felügyelet mellett kell alkalmazni, és a használatának minimálisnak kell lennie.

A súlyos, potenciálisan halálos mérgezés kockázata miatt gyermekeknél a dózisok gondos ellenőrzése javasolt, kerülve az ajánlottnál magasabb adagokat. Ezért a megfelelő formulát kell használni, hogy a gyermek testsúlyától függően helyes adagolást lehessen beállítani.

Gyermekeknél történő alkalmazásukkal kapcsolatos további információkért tanácsos megvizsgálni a különböző kiszerelések adagolását.

A HELYES ADMINISZTRÁCIÓ SZABÁLYAI

A paracetamol bevehető étkezés közben vagy attól függetlenül. Az üres gyomorra történő szájon át történő bevétel azonban felgyorsítja a paracetamol hatását, bár annak intenzitását nem.

Ha gyorsabb hatásra van szükség, ajánlott étkezés nélkül bevenni.

adagolás

- Felnőttek, szájon át: 325-650 mg/4-6 óra. Maximális adag 3,9 g/24 óra.
- 18 év alatti gyermekek és serdülők, szájon át:
* 6-10 éves gyermekek: 325 mg/4-6 óra. Maximális adag 1625 mg/24 óra.
* 11 év feletti gyermekek: 325 mg/4-6 óra. Maximális adag 2,6 g/24 óra.
* 12 év feletti serdülők: 650 mg/4-6 óra. Maximális adag 3,25 g/24 óra.
Amint a tünetek megszűnnek, a kezelést leállítják.
Ha a fájdalom továbbra is fennáll (felnőtteknél általában 5-10 napig, gyermekeknél ennek a feléig; torokfájás esetén 2 napig), vagy láz (általában 3 napig), rosszabbodik, vagy egyéb tünetek jelentkeznek, forduljon orvosához.

ADAGOLÁS MÁJELÉGTELENSÉG ESETÉN

Kizárólag orvosi felügyelet mellett alkalmazható, a kezelés kezdetén és a kezelés során rendszeresen ellenőrizve a májfunkciót.

Javasolt a 2 g/24 óra (szájon át) vagy 3 g-nál (iv.) nagyobb adagok kerülése, legalább 8 órás időközzel.

ADAGOLÁS VESEELÉGSÉG ESETÉN

"SZÁJON ÁT TÖRTÉNŐ ALKALMAZÁS"

- CLcr 50-90 ml/perc: dózismódosítás nem szükséges.

- CLcr 10-50 ml/perc: 500 mg/6 óra.

- CLcr < 10 ml/perc: 500 mg/8 óra.

ÓVINTÉZKEDÉSEK

- [VESEÜZEMKÁROSODÁS]. A nagy dózisokkal hosszú ideig kezelt betegeknél vesét érintő mellékhatások jelentkezhetnek, ezért a vesefunkció monitorozása javasolt. A végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknek (CLcr < 10 ml/perc) legalább 8 óránként kell szedniük az adagot. Alkalmankénti alkalmazás esetén nem várható különösebb probléma.

- [HEPATOTOXICITÁS]. A paracetamol májban történő metabolizmusa során májkárosító vegyületek, például N-acetil-benzokinon-imin keletkeznek. Ez a vegyület kis mennyiségben a citokróm P450 metabolizmusa során termelődik, amely a paracetamol kisebb jelentőségű útvonala. Nagy paracetamol dózisok esetén azonban az alapvető útvonalak (glükuronid- és szulfátkonjugáció) telítődhet, növelve e citokróm szerepét, és ennek következtében a benzokinon termelődését. Ez az anyag gyorsan méregtelenül távozik a szervezetből, csökkent glutation-fogyasztással, ciszteinné és merkaptursavvá alakul, és a vizelettel ürül ki. Ha a benzokinon termelése túlzott, a glutation kimerül a májsejtekben, ami sejtkárosodást eredményez, ami életveszélyes toxicitáshoz vezethet. Ez a májkárosító hatás késleltetett mellékhatás, a tünetek általában a túladagolás után 2 nappal jelentkeznek, és 4-6 napon belül maximálisak.

Általánosságban elmondható, hogy az öngyógyítást korlátozni kell, és a paracetamolt orvosi javaslat nélkül nem szabad 10 napnál tovább alkalmazni, amíg a használatát kiváltó tünetek fennállnak. Nem ajánlott túllépni a felnőtteknek ajánlott napi 4 g-os, gyermekeknek pedig a 60 mg/kg-os ajánlott adagot.

Hepatotoxikus hatásai miatt, valamint figyelembe véve javallatait és az egyéb fájdalomcsillapítókkal és lázcsillapítókkal szembeni alternatíváját, általános szabályként ajánlott kerülni a használatát májbetegségben szenvedő betegeknél, beleértve a [MÁJFERTŐZÉST], [HEPATITISZT] vagy [MÁJZSÍRÓZIST], valamint olyan betegeknél, akiknél egyéb májkárosodás kockázata áll fenn, például [VOLISZÉMIA], [ALKOHOLISZTÁLY], [DEHIDRÁCIÓ] vagy [ALULTÁPLÁLKOZÁS], alacsony glutationszinttel vagy más májkárosító gyógyszerekkel kezelt betegeknél.

Azoknál a betegeknél, akiknél ez nem lehetséges, javasolt az alkalmazás az orvos belátása szerint, a haszon/kockázat arány gondos értékelése után. Javasolt a májfunkció ellenőrzése ezeknél a betegeknél a kezelés kezdetén és a kezelés során rendszeresen. A maximálisan alkalmazható adagok nem haladhatják meg a 2 g/24 órát (szájon át) vagy a 3 g/24 órát (intravénásan).

- Szalicilátallergia: Az aszpirinre allergiás betegek általában nem mutatnak kereszt-túlérzékenységi reakciókat paracetamollal szemben. Azonban enyhe hörgőgörcs eseteiről számoltak be paracetamollal kezelt aszpirin-allergiás betegeknél.

- [VÉRDISZKRÁZIÁK]. A paracetamol szedése összefüggésbe hozható hematológiai rendellenességekkel, például [LEUKOPÉNIÁVAL], agranulocitózissal vagy [NEUTROPÉNIÁVAL]. Hosszan tartó kezelés esetén időszakos vérképvizsgálatra lehet szükség.

- A hasnyálmirigy-funkció meghatározása. A paracetamol zavarhatja a bentiromid tesztet, mivel arilaminná metabolizálódik, ami a para-aminobenzoesav szintjének téves emelkedését eredményezi. A paracetamol-kezelést legalább három nappal a teszt előtt ajánlott abbahagyni.

MELLÉKHATÁSOK

A paracetamol általában jól tolerálható, és a mellékhatások ritkák.

A mellékhatásokat gyakorisági tartományonként ismertetjük, figyelembe véve a nagyon gyakori (>10%), gyakori (1-10%), nem gyakori (0,1-1%), ritka (0,01-0,1%), nagyon ritka (<0,01%) vagy ismeretlen gyakoriságú (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) előfordulásokat.

túladagolás

Tünetek: A paracetamol nagyon súlyos és potenciálisan halálos mérgezést okozhat. A toxicitás felnőtteknél 6 g-os, gyermekeknél pedig 100 mg/kg-os egyszeri adaggal kezdődhet. A 20-25 g feletti adagok potenciálisan halálosak. A 4 g/24 óránál nagyobb krónikus adagok átmeneti májkárosodást okozhatnak. Azonban más májkárosító gyógyszerekkel, enziminduktorokkal kezelt vagy krónikus alkoholizmusban szenvedő betegek érzékenyebbek lehetnek a toxikus hatásokra, így alacsonyabb adagokra van szükség a toxicitás kiváltásához.

Hepatotoxicitás léphet fel, ha a paracetamol Cp-szintje 4 óra elteltével 120 mcg/ml, 12 óra elteltével pedig 30 mcg/ml felett van. A túladagolás után 4 órával mért 300 mcg/ml-es szint a betegek 90%-ánál májtoxicitással járt.

A paracetamol-túladagolás négy jellegzetes klinikai stádiumot követ:

- I. fázis: A túladagolást követő néhány órán belül és az első 24 órában jelentkezik. Rossz közérzettel, hányingerrel és hányással, hasi fájdalommal, sápadtsággal, fokozott izzadással és étvágytalansággal jár. A májfunkció és a májparaméterek normálisak.

- II. fázis: a túladagolás után 24–36 órával jelentkezik. Megjelennek a májkárosodás tünetei, például a jobb felső negyedben jelentkező hasi fájdalom, a transzaminázok és a bilirubin szintjének emelkedése, valamint a protrombin idő megnyúlása.

- III. fázis: Ez a túladagolás után 72-96 órával jelentkezik, és egybeesik a hepatotoxicitás csúcsával. Akár 10 000 U/l-es vagy annál nagyobb transzamináz-emelkedés, valamint bilirubin-, glükóz-, laktát- és foszfátszint-emelkedés, valamint megnyúlt protrombinidő előfordulhat. A beteg encephalopathiával és kómával jelentkezhet. Alkalmanként vese tubuláris nekrózisról és szívizom-érintettségről is beszámoltak. Halál fulmináns májelégtelenségben, májnekrózissal jelentkezhet.

- IV. fázis: a túladagolás után 7-8 nappal jelentkezik. Az előző fázist túlélő betegek felépülnek.

A súlyos paracetamol-mérgezés kockázata az alkalmazás módjától és a felhasználás körülményeitől függ. Így kúpok túladagolása esetén nem várható súlyos mérgezés (lenyelés esetén várható, bár ez nem gyakori), illetve injekciók esetén sem (mivel kórházakban, orvosi felügyelet mellett alkalmazzák őket, bár súlyos mérgezés fordult elő a paracetamol mennyiségének vagy az injekciós oldat térfogatának helytelen adagolása miatt). Azonban semmilyen körülmények között sem zárható ki.

Kezelés: Túladagolás esetén, lehetőleg a bevételt követő 4 órán belül, gyomorszívást és gyomormosást kell végezni, valamint aktív szén adását kell végezni a paracetamol felszívódásának csökkentése érdekében.

Az N-acetilcisztein a paracetamol-túladagolás specifikus ellenszere. Az N-acetilcisztein felnőtteknél szájon át, felnőtteknél és gyermekeknél parenterálisan alkalmazható.

- Intravénás alkalmazás: a beadott adag 300 mg/kg, 20 óra 15 perc alatt, a következő adagolási rend szerint:

* Felnőttek: kezdetben 150 mg/ttkg (ami 0,75 ml/ttkg 20%-os vizes oldatnak, pH 6,5) lassú intravénás úton vagy 200 ml 5%-os glükóz szérummal hígítva, 15 perc alatt.

Ezután 50 mg/kg (0,25 ml/kg 20%-os vizes oldat, pH 6,5) 500 ml 5%-os glükóz szérummal hígítva intravénás infúzióban 4 óra alatt.

Végül 100 mg/kg (0,50 ml/kg 20%-os vizes oldat, pH 6,5) 1000 ml 5%-os glükóz szérummal hígítva intravénás infúzióban 16 óra alatt.

* Gyermekek: ugyanazt adagolási rendet kell alkalmazni, bár az infúziós oldatok térfogatát a gyermek életkorához és testsúlyához kell igazítani a tüdőerek pangásának elkerülése érdekében.

Az N-acetilcisztein parenterális kezelésének hatékonysága maximális, ha a túladagolást követő 8 órán belül alkalmazzák, majd fokozatosan csökken, amíg 3 óra elteltével hatástalanná nem válik.

Az N-acetilcisztein adagolása leállítható, ha a plazma paracetamolszintje 200 mcg/ml alá csökken.

- Szájon át történő alkalmazás (csak felnőtteknek): Kezdetben 140 mg/kg, majd 17 adag 70 mg/kg-os adag 4 óránként. Az adagot vízzel, kólával, narancs- vagy szőlőlével kell hígítani 5%-os végső koncentrációra, mivel kellemetlen ízű, és irritációt vagy szklerotizáló hatást okozhat. Ha az adagot 1 órán belül kihányják, meg kell ismételni.

Szükség esetén vízben hígítva, nyombélszondán keresztül adják be.

Ha a beteg hepatotoxicitási tüneteket mutat, a májfunkciót 24 óránként ellenőrizni kell.